Aanvraagformulier Posted by websupport Vraag hier je robot aan. Aanvraagformulier Aanvraagformulier Naam en achternaam (van het kind) * Leeftijd (van het kind) * Waarom heb je de robot nodig? / Waarom heeft het kind de robot nodig? * Voor hoe lang heb je de robot nodig? / Voor hoe lang heeft het kind de robot nodig? (max. 6 maanden, verlenging in overleg) * Van wanneer tot wanneer (dag-maand-jaar)? * Naam school * Contactpersoon school (bijv. de docent) * Naam ouder/verzorger * Straat en huisnummer * Postcode en woonplaats * Land * E-mailadres * Telefoonnummer * Hoe heb je ons gevonden? * Facebook Instagram LinkedIn Via vrienden, familie Via school Via zorgprofessional/ hulpverlener/ ziekenhuis Anders Eventuele vragen of opmerkingen reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Verzenden