Aanvraagformulier

Naam en achternaam (van het kind)

Leeftijd (van het kind)

Waarom heb je de robot nodig? / Waarom heeft het kind de robot nodig?

Voor hoe lang heb je de robot nodig? / Voor hoe lang heeft het kind de robot nodig? (max. 6 maanden, verlenging in overleg)

Van wanneer tot wanneer (dag-maand-jaar)?

Naam school

Contactpersoon school (bijv. de docent)

Naam ouder/verzorger

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Land

E-mailadres

Telefoonnummer

Hoe heb je ons gevonden?

Eventuele vragen of opmerkingen

reCAPTCHA

Vraag hier je robot aan.